CÂNCER DE PRÓSTATA

CÂNCER DE PRÓSTATA
9 de abril de 2018 UrologiaVida

Por Dr. Edison Schneider Monteiro, médico da equipe do Urologia Vida

O câncer de próstata é o tumor maligno mais freqüente nos homens acima de 50 anos (excetuando-se o câncer de pele). E sabe-se que aos 100 anos 100% dos indivíduos terão câncer na próstata. A multiplicação das células cancerígenas costuma ser lenta e sua evolução clínica pode durar vários anos. Uma minoria dos casos entretanto está nos extremos, ou seja, aqueles que não vão desenvolver doença clínica e não terão sua vida molestada pelo câncer (tumor indolente), ou ainda aqueles que têm um tumor muito agressivo, de rápida progressão, e que acomete com mais frequência pacientes mais jovens. O diagnóstico é realizado através da biópsia da próstata guiada por ultrassonografia transretal nos pacientes que apresentam alteração do toque retal (nódulo na superfície da próstata) e/ou na dosagem sanguínea de PSA. O tratamento tem elevados índices de cura naqueles pacientes cujo diagnóstico é realizado na fase inicial da doença. Dentre as opções terapêuticas, destacam-se a prostatectomia radical (remoção cirúrgica da próstata e vesículas seminais), a radioterapia externa, a braquiterapia, e nos casos mais avançados, a hormonioterapia.

Sabendo-se portanto que o câncer de próstata se desenvolve lentamente, e que nas fases mais iniciais a chance de cura é alta, o objetivo do urologista e das políticas de saúde (como as campanhas de próstata realizadas em nosso país) é identificar e tratar esse tumor numa fase inicial, buscando resultados curativos. Essa lógica justifica a realização de monitorização anual da próstata nos pacientes acima de 50 anos, antecipando-se em 5 anos nos casos de maior risco (indivíduos com antecedente familiar de câncer de próstata –pais, irmãos e tios- e negros).

Qual a freqüência do câncer de próstata?

É o câncer mais freqüente no homem e aumenta com a decorrer dos anos. Na Alemanha, dados epidemiológicos evidenciam que muito raramente acontece antes dos 45 anos e somente 10,6% dos cânceres diagnosticados foram antes dos 60 anos. A incidência aumenta para 66 casos a cada 100.000 homens entre 45-59 anos, para 430 homens entre 60-74 anos e 810 em indivíduos acima de 75 anos.

Nos EUA a mortalidade por câncer de próstata é a segunda entre os que morrem por câncer. Porém, com o aumento do diagnóstico precoce, esta taxa de mortalidade tem diminuído progressivamente.

O que é câncer de próstata localizado?

O câncer de próstata localizado é o câncer que não se estende para fora da próstata. Se o câncer encontra-se em outras partes do corpo é mais difícil tratar e a mortalidade aumenta. Atualmente muitos tumores de próstata estão confinados à próstata. Se não tratados, os tumores localizados podem crescer e estender-se a outras partes do corpo. Alguns tumores de câncer de próstata crescem muito rápido, mas a maioria dos tumores cresce muito lentamente, por vários anos. Por conseguinte, um homem de 80 anos com câncer de próstata localizado de crescimento lento provavelmente não irá morrer por causa do câncer de próstata, mas com o câncer de próstata.

Quais os sintomas do câncer de próstata localizado?

Com a elevação da idade os homens podem ter sintomas urinários característicos do envelhecimento. Esses podem incluir o enfraquecimento do fluxo urinário, aumento da freqüência ao banheiro, tanto de dia como de noite, dentre outros. Isto não significa que eles têm câncer de próstata. O mais provável é que os pacientes com câncer localizado na próstata não apresentem nenhum sintoma e por isso realiza-se o screening de próstata anual, a partir dos 50 anos, antecipando em 10 anos naqueles com risco aumentado (aqueles que têm pais, irmãos ou tios que tiveram câncer de próstata).

Como realizar o check up de câncer de próstata?

Dois são os métodos principais de busca do câncer de próstata: toque retal e dosagem sanguínea de PSA. O toque retal é realizado pelo urologista com uma luva lubrificada, introduzindo-se o dedo indicador palpando a face anterior do reto, sentindo-se então a superfície da próstata por contiguidade. Nesse local da próstata encontra-se boa parte dos tumores de próstata (zona periférica). Irregularidades na superfície ou um nódulo à palpação podem ser indicativos de câncer de próstata e então a biópsia é indicada.

O PSA é uma proteína produzida por células dentro da próstata. Nos homens o PSA pode ser dosado no sangue. A próstata normal não produz PSA em excesso, e um aumento do PSA pode estar relacionado a câncer de próstata, ou a doença benigna da próstata como hiperplasia benigna ou prostatite. Por outro lado dosagem de PSA no sangue baixa não significa que não haja câncer de próstata. O câncer de próstata em fases iniciais pode não apresentar alteração dos níveis de PSA, porém atualmente, a maioria dos tumores diagnosticados teve como alteração inicial a dosagem de PSA.

Para se confirmar o diagnóstico a partir da alteração do toque ou PSA a biópsia transretal é necessária. Durante o procedimento, vários pequenos fragmentos de tecido são removidos com uma agulha guiada por ultrassonografia. O patologista analisa as amostras de tecido de próstata sob um microscópio e determina se há câncer. Muitos homens que fazem a biópsia não têm câncer. Complicações sérias depois da biópsia são raras. Eventualmente pode ocorrer infecção ou hemorragia retal.

O que é o grau do tumor (chamado grau de Gleason)?

Se a biópsia mostrar câncer de próstata, o patologista dá-lhe um grau. O grau representa o nível de alteração da arquitetura celular e tecidual do tumor de próstata e indiretamente é uma medida que indica o quão rapidamente o tumor vai crescer ou progredir. O sistema de classificação mais comum é chamado de Gleason. Esse número pode variar de 2 a 10 e esse número representa a soma dos dois padrões de diferenciação mais comuns. O menor valor geralmente encontrado é 5 ou 6, ou seja, o menos agressivo. Tumores com Gleason 7 têm agressividade mais alta e aqueles com Gleason 8, 9 ou 10 tumores são os mais agressivos. Estes últimos (8, 9, e 10) normalmente já se estendem para além da cápsula prostática.

O que é estadiamento do tumor?

O estadiamento do tumor mostra o tamanho e extensão do câncer. Um pequeno volume de células tumorais localizados numa pequena parte da próstata têm maior chance de cura que um tumor que toma a próstata como um todo. Assim também, o câncer localizado na próstata tem maior chance de cura que aqueles que se estendem além da cápsula da próstata. Finalmente, tumores que acometem órgãos longe da próstata como nódulos linfáticos ou ossos, têm resultados mais pobres.

O que deve ser considerado na escolha do tratamento?

Quatro fatos são muito importantes na escolha do tratamento do câncer de próstata. Esses são: quanto tempo de vida você espera ter (expectativa de vida), condição geral de saúde, as características do tumor (como discutido acima) e os seus valores ou preferências pessoais:

■ Expectativa de Vida: Quanto tempo se espera que você viva?
A expectativa de vida, e não a idade paciente, é o que importa para se escolher um tratamento.
Quando a expectativa de vida de um homem é bastante longa, o câncer de próstata localizado pode causar doença e morte. Em pacientes mais velhos, com menor expectativa de vida, a possibilidade de evolução do câncer ou risco de morte pelo câncer é menor.

■ Condição geral de saúde: Que outros problemas de saúde você tem?
A condição geral de saúde inclui a história de saúde do paciente, e a história de saúde de sua família. Ela também inclui o seu estado de saúde atual e a gravidade de qualquer outra doença que possa ter. A saúde total influi na expectativa de vida. Para alguns homens, a sua condição geral de saúde pode influir no risco de complicações de alguns tratamentos do câncer de próstata. Por exemplo, alterações urinárias, sexuais e disfunções intestinais podem ocorrer em alguns homens mais do que em outros.

■ Valores ou Preferências Pessoais: O que é importante para você?
Cada homem tem prioridades diferentes e pode decidir pela melhor forma de tratamento para si. Alguns podem preferir o simples acompanhamento e decidir iniciar tratamento específico apenas com a documentação de crescimento do câncer. Outros preferem ter o tumor retirado o mais rápido possível de seu corpo, de forma completa. Outros ainda preferem tratamentos com menores chances de cura, mas com menos complicações. A decisão do tratamento deve também ser tomada baseando-se nestes valores. Quanto às diferentes formas de tratamento e suas complicações, também pode haver uma priorização de uma forma sobre outra, de acordo com o estilo de vida e preferência do paciente. Isto ficará mais claro abaixo, com a análise de cada tratamento, sua resolutividade e complicações.

Como escolher a forma de tratamento do câncer de próstata localizado?

Três tratamentos habituais do câncer de próstata localizado são a vigilância ativa, radioterapia e cirurgia. Não há nenhuma informação que mostra que um tratamento é claramente melhor do que os outros. Em homens com um câncer agressivo, a possibilidade de o tumor se desenvolver é alta com qualquer um desses tratamentos.

Vigilância ativa ou espera vigilante, é baseada no fato que alguns cânceres de próstata nunca irão ameaçar de vida. Nessa abordagem, PSA e toque retal são realizados periodicamente, e até mesmo a biópsia de próstata pode ser feita de forma regular. Outros tratamentos podem ser iniciados a qualquer momento se o câncer mostrar sinais de crescimento ou de progressão.

A segunda escolha, radioterapia, inclui dois tipos: braquiterapia e radioterapia externa. Com a braquiterapia, pequenas “sementes” radioativas são implantadas na próstata. Antes do tratamento o tamanho (o volume) da próstata é verificado pelo ultrassom transretal para se decidir a dosagem das sementes. Essas sementes então são colocadas na próstata por meio de agulhas que atravessam a pele entre o escroto e ânus (períneo). Com radioterapia externa, a próstata e outros tecidos importantes são tratados com um feixe de radiação cuidadosamente direcionado. Em alguns pacientes, a combinação de hormonioterapia (tratamento não curativo do câncer de próstata) e radioterapia externa pode diminuir a mortalidade pela doença.

A terceira escolha, prostatectomia radical, é uma cirurgia que retira a próstata. O termo “radical” significa que próstata inteira bem como os tecidos próximos e as vesículas seminais são removidas pela cirurgia.

Outros tratamentos, como hormonioterapia e crioterapia, têm sido usados para o tratamento do câncer de próstata, porém sob condições clínicas específicas. Continuamente novas formas de tratamento, principalmente com a associação dos diferentes métodos aqui apresentados têm sido estudadas e o conhecimento se amplia a cada ano, buscando sempre a melhora nos índices de cura e remissão da doença ou controle e estabilização nos casos mais graves.

Quais os benefícios e riscos de cada tratamento?

■ Espera Vigilante / Vigilância Ativa
A abordagem do câncer de próstata localizado com exames regulares sem nenhum tratamento tem duas vantagens principais: baixo custo e nenhuma complicação imediata. A espera vigilante pode ser uma escolha pessoal ou uma escolha porque o homem tem uma expectativa de vida muito curta e quer evitar os possíveis problemas com o tratamento. Vigilância ativa pode também ser uma boa escolha para homens com expectativa de vida mais longa, mas com tumor de baixo risco. Esses homens normalmente têm um grau de Gleason mais baixo, bem como o nível de PSA e o estadio clínico. Os estudos demonstram que um paciente com câncer de próstata localizado, de baixo grau tem uma possibilidade pequena do tumor crescer nos primeiros 10 anos de diagnóstico.

A desvantagem principal da espera vigilante e vigilância ativa é que dentro de algum tempo o câncer pode ficar pior e até intratável. Os sinais de piora de câncer e o tempo exato para começar o tratamento nem sempre são conhecidos. Se o câncer avança para fora da próstata no intervalo entre os exames de acompanhamento, então pode ser o caso de difícil cura nesta fase. Quando o câncer de próstata se estende para outros órgãos (metástase), ele muitas vezes estende-se para os ossos. Isto é doloroso e pode impedir um homem de participar nas suas atividades diárias normais e afetar a sua qualidade de vida.

■ Radioterapia (Braquiterapia ou radioterapia externa)
O benefício dessa terapia bem como da prostatectomia radical (cirurgia) é que com ela o câncer de próstata pode ser curado.

A vantagem da radioterapia está em ser menos invasiva que a cirurgia. Além disso, as duas complicações mais inconvenientes do tratamento cirúrgico (incontinência urinária e disfunção erétil) são menos freqüentes com a radioterapia. Contudo, a principal desvantagem é deixar a próstata no corpo. É possível que algumas células de câncer permaneçam e cresçam no futuro.

Embora os novos métodos atuais (radioterapia conformacional e de intensidade modulada) causem menos dano a tecidos normais adjacentes à próstata, podem ocorrer complicações intestinais, de trato urinário e genitais.

■ Braquiterapia

A braquiterapia consiste na colocação de sementes radioativas (iodo, paladium e o iridium de alta taxa de dose) dentro da próstata, guiado por ultrassonografia. A vantagem da braquiterapia é ser este um tratamento único, realizado em uma só sessão. Contudo, ele necessita anestesia para a colocação das sementes (raquianestesia), em ambiente cirúrgico. Os problemas gastrintestinais são as complicações mais comuns. Disfunção erétil e incontinência urinária ocorrem muito raramente. Outras complicações urinárias como aumento da freqüência urinária e dor para urinar podem ocorrer, mas também não são freqüentes. Logo após a colocação das sementes pode ocorrer sangramento na urina, mas que remite em até 6 semanas.

■ Radioterapia externa

A radioterapia externa consiste em se dirigir cuidadosamente um feixe de radiação sobre a próstata para atingir as células de câncer. Não é necessário anestesia, e o paciente fica alguns minutos na mesa recebendo a irradiação. São necessárias várias sessões diárias, geralmente cinco dias por semana, de sete a oito semanas. Com os métodos atuais, a radiação necessária para a próstata pode ser mais focalizada, preservando-se melhor as estruturas vizinhas como bexiga e reto. Em indivíduos que tiveram doenças intestinais como a doença de Crohn ou colite ulcerativa ou receberam radiação na pelve, a radioterapia externa não é uma boa escolha.

Como a braquiterapia, a radioterapia externa pode causar problemas gastrointestinais. Diarréia e perda de fezes são as complicações mais freqüentes. Disfunção erétil e incontinência urinária podem ocorrer, geralmente após um período de alguns anos após a terapia, e são menos freqüentes. Sintomas irritativos do trato urinário (queimação ao urinar ou urgência para urinar) são problemas habituais relatados pelos pacientes logo após a radioterapia externa. Pode haver melhora dessa sintomatologia no prazo de 1 a 2 anos. Dor retal pode ocorrer no primeiro ano, mas diminui com o tempo. Sangue na urina (hematúria) é raro.

Prostatectomia Radical

Prostatectomia radical é uma cirurgia na qual a próstata é retirada. O procedimento é realizado sob anestesia geral e o paciente fica internado habitualmente por 3 a 4 dias, e recebe alta com uma sonda na uretra, que é removida entre 10 e 14 dias após a cirurgia, no consultório.

A grande vantagem da cirurgia é a retirada completa das células cancerígenas, na próstata. Contudo, se o câncer já se estendeu, então a remoção da próstata pode não curar o doente. Entretanto, a prostatectomia radical oferece ao paciente com câncer localizado na próstata a possibilidade de cura completa.

A principal desvantagem da prostatectomia radical é a possibilidade de complicações da própria cirurgia. A disfunção erétil e a incontinência urinária são os problemas mais freqüentemente relatados. O risco de disfunção erétil está relacionado à idade do paciente, à sua saúde geral, a sua função sexual antes do tratamento, o estadio do tumor, e a possibilidade de preservar os nervos que controlam a ereção durante a cirurgia. Homens mais jovens (menos de 60 anos) e com tumores menores têm mais chance de preservar a potência que os mais idosos e com tumores maiores. Geralmente nos primeiros meses após a cirurgia a grande maioria dos pacientes vão apresentar disfunção erétil, mas as ereções podem voltar a normal em até um ano. Há também as medicações orais e injeções no pênis que podem ser usadas com sucesso mesmo após a cirurgia. Nos casos em que nenhuma dessas condutas sejam efetivas, pode-se colocar uma prótese peniana, habitualmente com bons resultados funcionais.

Quanto à incontinência urinária após a prostatectomia radical, ela normalmente melhora ou se resolve com o tempo. Todos os pacientes perderão urina logo após a retirada da sonda e vão melhorando após, no período de até um ano. Em torno de 5% apresentam incontinência urinária após um ano da cirurgia e necessitam tratamento específico, com um outro procedimento cirúrgico para aumento da resistência uretral (sling masculino, balão peri-uretral pro-act e esfícnter artificial). Raramente podem ocorrer outras complicações como dificuldade para urinar por estreitamento da saída da bexiga (local operado – anastomose vésico-uretral) e infecções urinárias. Caso ocorra estenose da anastomose, uma pequena cirurgia pelo canal da urina é realizada para se corrigir o estreitamento.

Como prevenir o câncer de próstata?

Esse tópico ainda encontra-se nebuloso nos arquivos do conhecimento médico atual. Entretanto, sabe-se que quaisquer que sejam os métodos, eles devem ser utilizados por vários anos, ao longo da vida, e não apenas após os 50 anos.

Sabe-se que a ingestão de gordura animal está relacionada a maior incidência de câncer de próstata, e hábitos alimentares saudáveis tentem a diminuir esta ocorrência.

A obesidade está relacionada a tumores mais graves, embora não esteja comprovada a relação entre obesidade e maior ocorrência do câncer de próstata, sabe-se que pacientes não obesos ou aqueles que ingerem menor quantidade de gordura animal têm tumores menos agressivos e uma evolução mais benigna que aqueles que ingerem maior quantidade de gordura.

Alguns alimentos contendo substâncias específicas têm sido referidos como tendo efeito na prevenção do câncer de próstata:

Licopeno: O licopeno é um beta-caroteno natural, responsável pela cor vermelha de alguns alimentos. Encontra-se em leguminosas como o tomate, a cenoura e em frutas como o mamão, a melancia, a goiaba. O licopeno, segundo estudos realizados na Universidade de Harvard, parece diminuir em até 35% os riscos do câncer de próstata. Tudo indica que possui uma ação inibidora sobre as células neoplásicas. E na forma cozida, o tomate tem licopeno em maior biodisponibilidade que na forma crua.

Alho e Cebola: Há indícios de prevenção do câncer de próstata em até 30%, pelo composto sulfuroso – o allium-, que também é responsável pelo cheiro característico.

Soja: Vegetal da família das leguminosas, é a mais rica em isoflavonóides (estrógenos vegetais). Uma das evidências que sugerem seu benefício em relação à prevenção do câncer de próstata é que os orientais, que tem uma dieta rica em soja, tem risco menor do que os ocidentais. Entretanto, quando orientais mudam para os Estados Unidos, mudando a dieta alimentar, a doença torna-se equivalente entre as duas raças.

Selênio e vitamina E: Alguns estudos sugerem que a ingestão dessas substâncias em alimentos naturais podem prevenir o câncer de próstata. Encontramos Vitamina E em nozes, sementes, clara de ovo e óleos, e Selênio na castanha-do-pará, na noz-pecã, nos frutos do mar, aves, carnes vermelhas e grãos. A ingestão de duas nozes por dia, por exemplo, supriria as necessidades diárias de cada indivíduo.

Verduras: Sabe-se que as populações que consomem mais verduras como brócolis, couve-flor, espinafre estão menos pré-dispostas ao câncer de próstata. Porém ainda não há estudos conclusivos de seu benefício.

Chá Verde: Acredita-se que a ingestão diária de dois copos de chá verde (220 ml/dia) seria importante para prevenir e evitar a recidiva do câncer de próstata, mas cientificamente não há provas consistentes desse efeito.

Encerrando, apesar de as doenças atualmente serem cada vez melhor tratadas, com mais recursos da medicina diagnóstica, terapêutica e até mesmo com evolução do conhecimento na medicina alternativa, considero que uma vida equilibrada, sem excessos na alimentação e no trabalho, lembrando-se sempre de priorizar a atividade física e o descanso como atividades fundamentais para preservação da saúde, são feitos essenciais na preservação da vida e na prevenção de doenças que pouco a pouco vão se desenvolvendo surdamente em nosso corpo, e que explodem repentinamente gerando tristeza, desânimo, dor e sofrimento.

Por isso, amigos: Carpe Diem!

Saúde!

Dr. Edison Schneider Monteiro

Doutor em Urologia pela Faculdade de Medicina da USP

Título de especialista da Sociedade Brasileira de Urologia (TiSBU)

Docente da Divisão de Urologia da PUC – CAMPINAS

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