CÁLCULO RENAL: NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA (NLPC)

CÁLCULO RENAL: NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA (NLPC)
10 de abril de 2018 UrologiaVida

Por Dr. Rodrigo W. Andrade, médico da equipe do Urologia Vida

Método de tratamento padrão-ouro para o cálculo renal coraliforme. Procedimento urológico que muitas vezes é apresentado como cirurgia minimamente invasiva devido ao pequeno orifício de acesso realizado na pele. Porém, exceto pela cicatriz final, trata-se de uma cirurgia de grande porte e riscos também. A escolha de equipe profissional habilitada e experiente com esse método é fundamental.

Nossa equipe atua há mais de 10 anos como referência na divulgação desse método e treinamento cirúrgico de médicos em Hospitais por todo território Nacional.

Foi realizada pela primeira vez em 1976, mas após o advento da LECO (Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque) ficou em segundo plano, retornando para seu lugar de destaque nos casos de falha ao tratamento com LECO. Atualmente tem suas indicações bem definidas para cálculos renais maiores que 2 cm em pelve renal ou cálices superiores, cálculos de cálice inferior maiores que 1 cm, cálculos muito duros (vistos à tomografia com densidade >1100UH) e aqueles casos que falharam ao tratamento anterior com LECO.  Quando houver alterações anatômicas concomitantes, obstrução da junção ureteropiélica, estenose do infundíbulo ou divertículos calicinais, a nefrolitotomia
percutânea permite o tratamento conjunto em um só tempo.

O procedimento consiste da punção percutânea de um cálice renal guiada por imagem de RX (radioscopia), seguida da dilatação até se poder entrar com o nefroscópio dentro do rim – delicado aparelho de endoscopia  que acoplado a uma câmera, podemos observar a anatomia intra-renal, e de um canal de trabalho, por onde se podem passar probes e pinças para quebrar e retirar os cálculos, respectivamente. Esta pequena incisão de aproximadamente 1cm é bastante diferente daquela lobotomia tradicional para cirurgia aberta, tanto esteticamente, como, principalmente, relacionado a dor e  à recuperação no pós-operatório.

Poucas são as contraindicações realizada apenas a drenagem por meio de nefrostomia, deixando o tratamento do da NLPC.

Na gestação e na vigência de sepse/pionefrose, deve ser cálculo para um segundo tempo. A presença de coagulopatia não contraindica a NLPC, desde que corrigida previamente.

Os possíveis riscos associados a este procedimento são os seguintes:

1. A fragmentação do(s) cálculo(s) pode não ocorrer ou necessitar de mais de uma sessão de tratamento.

2. Presença de sangue na urina após o tratamento.

3. Cólicas renais resultantes da eliminação de fragmentos do(s) cálculo(s).

4. Equimose ou hematomas no local da aplicação.

5. Formação de coleções sanguíneas no rim ou ao seu redor, que em geral são reabsorvidas espontaneamente.

6. Aumento da pressão arterial durante ou logo após o tratamento.

7. Obstrução ureteral por fragmentos de cálculos, podendo evoluir com infecção local, e podendo ser necessária a passagem de um cateter no ureter ou eventual drenagem por um cateter diretamente no rim.

8. Hemorragias com a necessidade de transfusão sanguínea durante ou após a operação.

9. Conversão para cirurgia aberta caso seja necessário.

10. Lesão intestinal necessitando de colostomia. Estas estão mais frequentemente associadas à presença do cólon retro renal, cuja incidência aproximada é de 0,65%.

11. Lesões de tórax como hidro e pneumotórax, podendo também ocorrer hemotórax, necessitando de punção ou até mesmo drenagem.

12. Lesão de vasos sanguíneos com hemorragia necessitando de cirurgia aberta para hemostasia ou a embolização através da arteriografia.

13. Formação de pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa que necessitará de tratamento através de cirurgia aberta ou a embolização.

14. Caso seja necessária a realização de cirurgias abertas, podem ocorrer as complicações seguintes:

14.1 Possibilidade de saída de urina pela ferida operatória por algum tempo (fístula).

14.2 Possibilidade de formação de hérnia ou flacidez no local da cirurgia.

14.3 Possibilidade de infecção na incisão cirúrgica, requerendo tratamento.

14.4 Possibilidade de perda da função renal como sequela da cirurgia.

14.5 Possibilidade de sensação de dormência em torno da região operada.

15. SEPSE

Previamente à NLPC, recomenda-se a realização de cultura de urina com intuito de identificar o germe e utilizar o antibiótico específico. Antibioticoterapia profilática é mandatória. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de complicações infecciosas foram a presença de bacteriúria e piúria

no pré-operatório.

Cálculos coraliformes geralmente necessitam mais de uma punção para sua retirada completa.

O objetivo da NLPC é deixar o paciente livre de cálculos, preferencialmente em um único procedimento.

A queda de hemoglobina e a necessidade de transfusão são maiores em múltiplas punções. Além de maior sangramento, está também associada à maior possibilidade de perfuração da pelve renal.

Cálculos coraliformes representam um desafio na prática urológica. A NLPC, como monoterapia no cálculo coraliforme, atingiu elevados índices de sucesso, com baixa incidência de complicações, dispensando o uso da LECO.  

A NLPC, associada ou não à LECO, apresenta melhor relação custo benefício para cálculos com superfície superior a 1000 mm, quando comparada à monoterapia com múltiplas sessões de LECO.

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